Afspraak maken

U kunt een afspraakverzoek versturen via onderstaande afspraakverzoekformulier.

Als u nog niet zeker weet of ik u kan helpen, kijk dan eerst naar de behandelingen die ik aanbied. Heeft u eerst nog een vraag die u wilt stellen, stel deze via het online contactformulier.

Afsprakenformulier

We nemen zo snel mogelijk contact met je op om de afspraak definitief met je in te plannen.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?

Overig

Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Belangrijke informatie over afspraken

Hier leest u belangrijke informatie over afspraken bij onze praktijk. Lees dit goed door voordat u een afspraak inplant.

U kunt zich aanmelden via de patiëntenomgeving. Hier kunt u veilig inloggen. Vervolgens kunt u het contactformulier invullen en verzenden. Ik neem via zorgmail en/of telefonisch contact met u op om uw hulpvraag helder te krijgen en of u bij mij aan het goede adres bent. Wanneer dit het geval is (pre-intake) zal ik u uitnodigen voor een face-to-face intakegesprek. 

Als u dit prettiger vindt om eerst telefonisch te overleggen, dan kunt u zich aanmelden op werkdagen via mijn mobiel (06-43998291). Als ik aan het werk ben kan ik u niet te woord staan. Spreek uw naam en telefoonnummer dan duidelijk in zodat ik u terug kan bellen.

Zsm kunt u gebruik te maken van zorgmail, zodat uitwisseling van informatie beveiligd plaats kan vinden. Ik zal dan als eerste een zorgmail naar u toe sturen.

psychotherapiepraktijkt.bloedjes@zorgmail.nl

Bekijk de behandelingen pagina voor meer informatie.

Recidiverende klachten van depressie, angst, burn-out en/of persoonlijkheidsproblematiek.

Kunt u toch niet naar uw afspraak komen? Laat het ons dan uiterlijk 24 uur van tevoren weten. Dit kan eenvoudig telefonisch. Zo kunnen wij de tijd vrijmaken voor een andere patiënt.

Voor een no-show contact en te laat annuleren wordt een bedrag van 40 euro in rekening gebracht.

Hier vindt u ons